黄土汤 《金匮要略》一类方
止血的最后一个方，黄土汤，是一类方。前面曾经讨论过，归脾汤。归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的是脾阳虚不统血。也就是它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。
主证分析
脾阳不足，脾不统血证。
阳虚出血
出血特点
部位 ─ 下部居多(消化道，妇科出血)
血色，质 ─ 色比较淡，质地比较清稀
病程 ─ 一般较长
伴见虚寒证 ─ 四肢清冷
阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，(1)出血自身特点，这类阳虚出血，特别用黄土汤，在部位方面，一般下部出血居多。下部出血，包括消化道的出血，便血。包括妇科方面，月经过多，月经提前，量多，这类涉及虚寒型的月经不调。特别以经血过多为特点。或者崩漏。部位以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有。但是以消化道的，和妇科出血最为多见。病程一般较长，而且随着体质情况会反复发作。(2) 全身性虚寒见证。比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血，伴随可以腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的。中焦虚寒的基本见症。它可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血。使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析。根本的是脾阳不足。脾阳不足后一方面不能固摄，医方面也影响脾胃运化。出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚，继发也有阴血不足的内寒表现。
功用
温阳健脾，养血止血。(针对病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足)
方解
君
灶心土
温涩止血
臣
附子
温阳健脾
白朮
佐1
生地
养阴养血，制约温燥
阿胶
养血补血，制约温燥，止血
佐2
黄芩
清肝止血
使
甘草
益气补中，和附子相配，针对虚寒，温补结合。调合诸药
灶心土，又叫伏龙肝，为君药，这药，现代城市不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有，烧柴灶的里边取灶心土。灶心土是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候，泡，它还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤。过去陈修园用像这一类温涩的，多的用到一斤。药在水里泡，泡了以后，或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点。反复过滤，过滤以后，这个水再来煮其它的药。是这样使用的。目前城市里用能源改变了，很难找这个药，所以在七十年代，曾经研究用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他用赤石脂，认为效果还不错。大剂量用赤石脂。但有些主张赤石脂代替它来煎熬，以后不必过滤，出来液体是必叫混浊的，就认为还能保护消化道黏膜。从临床现在运用观察，很多人认为用赤石脂，煎了汤不必要来过滤。用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代，人们还用过盖房子的红砖，先泡水，煎熬，反复过滤，来代替灶心土煎汤过滤，那个水，也有这样用法的。而且认为也能达到一定效果。至于代用的方法，供参考。因为现在这个君药，因为黄土汤是名方，所以必须要了解这个代用的方法。
臣药，附子白朮，温阳健脾，它中焦虚寒，脾胃阳虚不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚，所以从附子、白朮联用温阳健脾，既能促进气血的生化，又能纠正阳虚的本质，病本是阳虚，病标是出血。
佐药有两组，生地，阿胶，生地能养阴养血，阿胶养血补血，结合使用，第一能扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主；第二，生地还能制约附子，白朮，包括灶心土，制约温燥，阿胶，生地都比较柔润。这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血，服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增强止血作用。
对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩的认识，历代医家不同，大体有这样一些认识:
黄芩本身就止血，很多本草书里都谈到黄芩的止血，可以说本草学里，特别到后世，这个现象很突出，说黄芩能直接治疗出血。
黄芩和生地相配，制约附子、白朮的温燥，是把它看做佐制药。
黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血。陈修园还提出，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说，脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，干体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那就黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个种体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机，肝旺，可以用它清肝止血，这方里黄芩，用炒一下，那止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题。也就是说，历代很多方里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。归纳起来，刚才说的几个道理都有它的意义。这是方义分析一个重点。
甘草益气补中，和附子相配，针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合。又能调和阴阳两类诸药。
黄土汤药味不多，体现的治法，以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用。灶心土，哪怕你用赤石脂代替，也体现一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的。既能针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用。成为治疗虚寒型出血，特别是下部出血的一个常用方。从配伍中，也反映出张仲景用药很精炼，剂针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄，和局部由于产生这种热，产生不摄血，然后出血，造成了一个肝旺，继发这种肝不藏血情况的，它可以用黄芩、生地的结合，同时向阿胶能够止血，黄芩自身也能止血。多种指血方法的结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它。配伍上体现了多种治法。
配伍特点
寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。
寒热并用是指的方中既有附子、白朮、灶心土这种刚药，温热药，又有阿胶、生地阴柔之品，还有黄芩，苦寒的。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血、补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足。所以刚药、柔药结合。
临床运用
辨证要点
血色暗淡（虚寒出血），舌淡苔白，脉沉细无力。
随证加减
出血多，加白及，三七
气虚甚，加人参
中焦虚寒甚，加炮姜炭。
它是脾胃阳虚，中焦虚寒，表现为失血。出血为主的。反映一种基本治法，是一个基础证型。临床根据具体情况来变化，比如这个病，病程较长，反复发作，可能出血量多（包括内在、外伤的各种出血，白及，三七常用，都有好的止血作用，特别白及，三七，都对消化道的出血，能保护出血面），加强止血，气虚甚加人参，增加温补作用。或中焦虚寒甚，往往有脘腹疼痛，喜温喜按，寒凝气滞作痛，加炮姜炭，既有止血作用，而且可以温中，温通的作用。
使用注意
阳热证出血忌用。这是典性的阴寒证。脾胃阳气不足，中焦虚寒的出血。
黄土汤与归脾汤比较
两者都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，但使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血，和气虚不摄血。
治法
黄土汤
归脾汤
病机
阳虚不摄血
脾阳虚，阳气不足以后不能固摄
出血，又加上不能温养，化生阴血不足
所以伴随阴血不足
气虚不摄血
心脾两虚，脾气虚不统血
治法
温涩，温以祛寒，涩以止血（灶心土)
温养
清肝止血
益气固摄
养血止血
安神
可针对脾气虚不化生血液血不养心，造成相应的心神病变
配伍
温涩温养结合
益气健脾，补血养心结合
黄土汤与理中丸比较
黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里，有三个方面。（1)基础的阳虚见症，中焦虚寒见症， (2) 阳虚失血，（3)阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的阳虚失血应该说，它是一种基础方，它通过温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，做为一种基础方，针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以他还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味。加一些，结合一些温摄的药物来运用。所以黄土汤和理中丸性质不同。一个是常用方，一个是基础方。
理血剂就讨论到这里。理血剂总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法，做得这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法的，代表一类治法，包括它的一些配伍结构。都代表这一类病证，应当用什么样的一个配伍方法？像要活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀为主，治法和一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因，分别运用温散寒邪的，或者清解、清热凉血，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中很要考虑，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对阴寒热不同病因，引起的出血，和部位特点之外，配伍里经常要考虑止血不留瘀血，同时止血，由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血。这就是这类方反映出的一些药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。
